儿童阻塞性睡醒呼吸暂停综合症如何判断

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指各种原因导致睡眠状态下反复发生上气道部分或完全阻塞，引起呼吸暂停和（或）低通气，扰乱儿童正常通气功能和睡眠结构从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。OSAS  是较为常见的睡眠呼吸障碍（SDB），儿童 OSAS 发病率约为 2%～5%，可发生于任何年龄，发病高峰年龄为 2～6 岁。 阻塞性睡眠呼吸障碍（SDB）依据其严重程度主要分为严重程度较轻的原发性鼾症 (PS) 和严重程度较重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。 重点 1. 引起儿童 OSAS 的最常见病因为腺样体 / 扁桃体肥大和肥胖。 2.OSAS 主要表现为睡眠时打鼾、憋气、张口呼吸、呼吸费力、喜趴睡、「跪卧」睡姿、反复觉醒等。 3.OSAS 可引起全身多系统多器官功能损害，可引起儿童多动、注意力不集中、学习能力下降等认知行为功能障碍，也可引起生长发育迟缓、夜尿增多、心血管系统疾病等并发症。 1. 中国与美国诊断标准的比较 全夜多导睡眠图（PSG）监测是诊断儿童 OSAS 的金标准。 阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）是全夜多导睡眠图（PSG）监测报告的主要参数之一，是指每小时睡眠时间发生阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停和低通气总次数。 阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停和低通气的 PSG 判读标准见表 1 [1,2]。原发性鼾症 (PS) 和 OSAS 的鉴别主要依据阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）水平。目前关于儿童 OSAS 诊断标准国内外尚不一致。 美国睡眠医学会 (AASM) 推荐的儿童（＜18 岁）OSAS 诊断标准 [3]：同时符合临床标准及 PSG 标准。 临床标准： 存在至少 1 项以下临床症状： 1. 打鼾 2. 儿童睡眠时存在呼吸费力、矛盾呼吸运动或阻塞性呼吸 3. 白天嗜睡、多动、行为问题或学习问题 PSG 标准 PSG 证实存在以下 1 项或 2 项： 1.OAHI ≥ 1，即每小时睡眠时间出现 ≥ 1 次阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停或低通气。 2.≥ 25% 总睡眠时间存在与下列一项或多项事件相关的高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg）： 打鼾 鼻压力波形扁平 胸腹矛盾运动 我国多采用中华医学会耳鼻咽喉科学分会推荐的儿童 OSAS 诊断标准（2007 年）：PSG 证实 OAHI＞5 且最低动脉血氧饱和度（LSpO2）＜0.92。 美国睡眠医学会 (AASM) 推荐儿童 OSAS 的 PSG 诊断标准为 OAHI ≥ 1，而我国的诊断标准为 OAHI＞5，即 OAHI 为 1-5 的夜睡打鼾儿童（18 岁以下），按美国的诊断标准，诊断为 OSAS，而按我国的诊断标准，则达不到 OSAS 的诊断，仅诊断为原发性鼾症 (PS)。显而易见，美国采用比我国更为宽松的诊断标准。 另外，美国推荐的儿童 OSAS 严重程度分级标准也比我国的标准宽松，见表 2。 例如，如果夜睡打鼾儿童（18 岁以下），PSG 监测报告 OAHI 为 8，按美国儿童 OSAS 严重度分级标准，评定为中度 OSAS（5 ≤ OAHI ≤ 10），而按我国儿童 OSAS 严重度分级标准，仅评定为轻度 OSAS（5 ≤ OAHI ≤ 10）。 依此类推，如果 PSG 监测报告 OAHI 为 15，按美国的分级标准评定为重度 OSAS（OAHI＞10），而按我国的分级标准仅评定为中度 OSAS（10＜OAHI ≤ 20）。 可见，与美国儿童 OSAS 诊断标准和严重度分级标准比较，我国标准会导致漏诊和低估疾病严重程度。 另外，中国和美国的低通气事件判读标准也不同，分别为口鼻气流较基线水平下降 ≥ 50% 和 ≥ 30%，如果口鼻气流较基线水平下降 ≥ 30% 但＜50% 时，美国标准判定为低通气事件，但我国标准则未达到低通气的评定标准，因此，与美国判读标准相比，我国的判读标准同样会增加漏诊和低估疾病严重程度的可能性。 2. 为什么美国采用更宽松的诊断标准 美国睡眠医学会 (AASM) 制定的《睡眠障碍的国际分类第三版 (ICSD-III)》推荐以 OAHI ≥ 1 作为儿童 OSAS 的诊断标准 [3]。 目前国际上趋向于以 OAHI ≥ 1 作为儿童 OSAS 的 PSG 诊断标准，可能原因包括： 1）研究显示无打鼾健康儿童的 OAHI 通常 <1[4,5]； 2）OAHI ≤ 5 的习惯性打鼾儿童同样存在不同程度的夜间缺氧和睡眠结构紊乱 [6]。 3）OAHI ≤ 5 的习惯性打鼾也可导致儿童神经认知和心理行为功能受损 [7-10]，增加儿童心血管系统疾病的风险 [11,12]； 4）最近研究发现 OSAS 可引起中枢神经系统结构和功能改变，主要影像学改变包括海马回容积缩小，海马回、小脑、颞叶等部位呈灶状灰质减少消失 [13]。 由于儿童处于中枢神经系统发育成熟过程，儿童早期睡眠呼吸障碍（SDB）所致的脑部结构和功能改变可能会导致长远的不可逆的神经认知和心理行为功能异常。因此，以早期诊断和早期治疗从而尽可能避免并发症发生为目的，美国睡眠医学会 (AASM) 推荐将 OAHI ≥ 1 作为儿童 OSAS 的诊断标准。 3. 我国诊断标准重新修订的期盼与建议 综上所述，OAHI ≤ 5 的习惯性打鼾儿童同样可能存在不同程度的夜间缺氧和睡眠结构紊乱。 OAHI ≤ 5 的习惯性打鼾也可导致儿童不同程度的认知行为功能受损，增加心血管系统疾病的风险。由于儿童处于中枢神经系统发育成熟过程，生命早期睡眠呼吸障碍（SDB）所致的脑部结构和功能改变可能会导致长远的不可逆的认知行为功能异常和学习能力下降。 因此，期盼尽快重新修订我国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的诊断标准，建议修订时与国际接轨，将 OAHI ≥ 1 作为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的 PSG 诊断标准，使更多 OSAS 儿童能得到更早期的诊断与治疗，从而尽可能减少以至避免并发症的发生。 再次强调，提高儿科医生、教育工作者以及家长对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的认知度，是落实早期诊断和早期治疗的关键之一。儿科医生将「询问是否存在打鼾等阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）相关症状」作为儿童定期保健的常规内容，必将显著提高儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）早期诊断和治疗的可能性。